韩一生医生的科普号

针对门诊及网上广大患者对于人工膝关节置换术的诸多疑问，现在这里做统一答复，希望对大家有帮助，欢迎大家留言讨论或进行提问人工膝关节置换术适合什么样的患者？ 人工膝关节置换术适用于严重的骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等疾病所致的膝关节破坏、膝内外翻或屈曲挛缩畸形等膝关节疼痛、不稳、畸形，日常生活及活动严重受限，经过保守治疗无效或效果不显著的病人。膝关节有活动性感染、结核、伴有肌肉及神经功能严重障碍者不适于行人工膝关节置换术。什么年龄适合人工膝关节置换？ 人工膝关节置换的最佳年龄应是60-70岁，随着人工关节技术的不断发展及手术技术的提高，以及平均寿命的延长，人工膝关节置换的年龄范围有扩大的趋势。年龄并非膝关节置换首要考虑的问题，而是根据病人健康状况和症状、膝关节病变程度来决定。膝关节置换的疗效如何？ 人工全膝关节置换术是一种疗效十分确切的手术，术后10-15年的随访优良率达98%，能解除患者的疼痛等症状，恢复患者肢体功能及生活自理能力，提高了生活质量。人工关节的使用寿命有多久？ 人工关节也会产生磨损。但人工膝关节材料的强度和耐磨性很强，一般可以满足患者15年以上的需要，质量好的关节使用时间更长。人工关节的使用寿命还和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。特别是假体的材料和工艺也有关，建议采用进口产品或合资产品。怎样选择人工关节？ 根据患者的年龄、对手术的期望值、经济情况、运动量等，以及关节外科医生的经验和技术水平，可选择不同类型的假体。一般较小的医院多采用国产的假体，大规模的医院采用进口产品或合资产品较多。人工膝关节置换有那些并发症和危险？ 任何手术都可能出现并发症，重要的是根据您的状况作出评估手术风险及并发症发生率，并作出相应处理及预防。膝关节置换是骨科中等的手术，可能发生各种各样的并发症有： 1、感染：包括皮肤感染和伤口深部感染。预防方法为术前、术中、术后应用抗菌素、无菌操作等。术后伤口会有1—2根引流将伤口内的出血引出，防止伤口积血感染，一般放置24—48小时后拔除。 2、血栓：下肢血栓较多见，绝大部分可以治愈。预防方法为应用抗凝剂、静脉泵的应用、肌肉收缩练习等。下肢抬高放于一软垫上固定以减轻疼痛并有助于下肢血液回流，防止下肢血栓形成和肿胀。 3、神经血管损伤：见于解剖结构不清或畸形严重的病例。 4、骨折：术中骨折多见于严重骨质疏松病人，术后骨折多由外伤引起； 5、假体松动：多发生于关节置换术后远期。假体松动后疼痛或关节功能不佳需要再次手术。 6、心、肺、脑并发症：较少见，但严重时可危及生命。人工膝关节置换怎么选择麻醉？ 可选用腰部硬膜外麻醉、全身麻醉：腰麻患者属于清醒状态，恢复快，但手术时姿势不变稍累；老年患者、腰椎增生腰麻困难患者及自己要求的患者可选用全麻，术中睡觉，睡后叫醒。手术大致是如何做的？ 手术进行“表面置换”，切除已经破坏的软骨，增生的骨赘、滑膜和小部分硬化的骨皮质，植入金属假体包裹股骨、胫骨，中间植入聚乙烯垫；解除疼痛，恢复膝关节力线，增加屈伸活动范围。人工膝关节置换手术大吗？手术需多少时间？ 膝关节置换属于关节外科中的较大手术，国外已比较普及。单纯手术需约1个多小时，加上麻醉、消毒时间，一般2小时左右。人工膝关节置换后疼痛严重吗？ 术后头1天疼痛会比较明显，医生会用镇痛药物或使用静脉止痛泵进行止痛。可做到术后基本无痛，24小后疼痛会逐渐减轻。开始功能锻炼时也会有一些疼痛加重，可口服止痛药物，但会很快减轻。膝关节置换的费用如何？ 住院总费用（包括人工膝关节费用、住院费用、手术费、麻醉费等）共约10000-15000元左右；不同关节类型价格不同，10000-40000元不等；公费、医保及合作医疗患者可据具体情况报销50-100％的费用。膝关节置换需住院多少时间？ 入院后经1-2天的必要术前检查及化验，如果无手术禁忌证即可手术，术后4-5天下地活动，术后1周出院，14-21天拆线。高血压、心脏病及糖尿病的病人能做膝关节置换吗？ 一般来说，高血压、心脏病及糖尿病的病人做膝关节置换要慎重。如果高血压患者能通过药物控制血压在正常范围，无高血压引起的其它并发症，也可以行人工膝关节置换。如果有心脏病但心功能良好，无严重的心律失常及心绞痛等症，也可以行关节置换。糖尿病病人可以先将血糖控制在正常范围，无严重的糖尿病导致的并发症，均可行膝关节置换手术。糖尿病的病人术后感染风险较高，所以手术后应长期用药控制血糖在正常范围。患有上述疾病的病人需要进行完善的术前检查，请相关科室作出综合评估治疗后可考虑手术。一次做双侧人工膝关节置换行吗？ 可以。许多骨性关节炎的病人多为双侧发病，双膝均需关节置换者也可以一次住院、同时手术，既可减轻痛苦，又可降低费用，减少再次住院手术次数。是否行双膝同时手术应根据医生的评估及患者自己的选择决定。人工膝关节磨损或松动以后，能再次置换吗？ 可以。发生率很低，人工膝关节一旦出现感染或松动，就需要进行“关节翻修手术”。有专门特制的膝关节假体及手术器械。翻修手术相对复杂，可能需要植骨、更换关节假体类型或使用特制假体等。经过翻修术后，绝大部分病人可以获得理想的手术结果。术前如何准备？ 心理准备：了解手术情况，减少患者的手术恐惧；术前2周戒烟戒酒；练习床上大小便，防止术后床上不习惯；保持身体清洁，治疗感冒、肺炎等存在的感染灶；治疗合并的高血压、心脏病、糖尿病等其他疾病；术前指导：首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成5～10组。患者坐于床上，进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复2～3次。手术后饮食有哪些注意事项？ 术后约6小时后可进食，由流质、半流质逐渐改为正常饮食；糖尿病患者坚持糖尿病饮食，高血压、高脂血症患者低盐低脂饮食；术前2周戒烟戒酒；适当增加蛋白质、维生素等营养饮食；多吃易消化食物，蔬菜、水果（如香蕉）增加纤维素，防治便秘（并多坐起，减少平躺时间）；改变“做手术不能吃海鲜鱼腥”的误导，多吃鱼类能很好地增加蛋白质。术后如何功能锻炼？ 1.术后第1周：手术后1-2日开始进行肌肉的等长收缩和足背伸屈活动。手术后2日拔除引流管后开始练习直腿抬高，可用健足放于患肢下面，帮助患肢抬高。患肢做股四头肌静力性收缩，每次保持10秒，每10次为1组，每天10组；患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滞空时间；做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90°，并做该关节的环绕运动重复15次，每天完成2～3次；应用膝关节锻炼仪(CPM机)给予患肢在无痛状态下的被动运动，每天2次，在1周内尽量使膝关节屈曲达到或超过90°。 2.术后第2周：使患膝在无痛范围内，由关节活动的起始端，小范围有节律的来回松动关节；进一步加强患肢直腿抬高运动；鼓励病人下床，借助拐杖、助行器，先练习站立，此时重心在健侧，患侧不负重触地，后重心逐渐向患侧过渡。 3.术后第3周：继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。除了弯膝功能训练之外，还得注意伸膝的功能训练，如坐位压腿等。 训练量由小到大，循序渐进，以不引起患膝不适为宜。出院后如何继续康复训练？ 出院后继续主动直腿抬高、抗阻力锻炼，增加肌力；伸膝、屈膝锻炼，增加关节活动范围；逐渐减少拐杖与助行器的使用，一般2-3月后可独立行走。膝关节置换术后日常注意事项？ 1、适当的休息与运动 渐进性增加您的活动量，避免太劳累，运动后要有适量的休息，让关节在正常的姿势下尽量放松， 2、保持理想体重 以减轻膝关节的负担。 3、日常活动应避免膝关节的过度负担，以减少关节磨损的机会 如过重的东西以推车来代替手提，上下楼梯多利用扶手等。 4、膝关节手术后，请尽量避免下列动作：蹲马步；爬山；跑；提重物；走远路。 5、遵守医师给您的活动限制，直到下次复诊。 6、手术后六个月可以游泳，骑脚踏车，恢复到正常生活。 7、如果有下列情况时应立即复诊：伤口发炎，有分泌物时；疼痛加剧时；膝关节受伤并造成走路困难时。 8、术后正常每1-2年拍片一次，保留资料，复查做对比使用。

1.哪些情况适宜做髋关节置换手术? (1)髋关节各种关节炎，包括原发或继发性骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等;(2) 股骨头坏死;(3)先天性髋关节脱位或半脱位、髋臼发育不良;(4)髋关节融合或假关节形成;(5)髋关节周围肿瘤;(6)静息的感染性关节炎(包括结核);(7)髋关节重建术后失败的修复。2.人工髋关节置换的目的是什么？ ① 缓解疼痛； ② 恢复和改善关节的运动功能； ③ 矫正畸形；3.哪些情况禁忌做髋关节置换手术 ① 近期和当前髋关节存在感染，远隔部位的感染; ② 内科情况不稳定，比如基础疾病过于严重，不能耐受置换手术；4.人工髋关节置换术术前应做好哪些方面的准备？ ① 应在医生指导下正确使用拐杖，加强股四头肌等长肌收缩，踝关节屈、伸练习，掌握有效咳嗽、排痰的正确方法； ② 术前做好各项检查准备，皮肤准备，全身伴发症的治疗，防止感冒、戒烟、练习床上大小便； ③ 饮食清淡、易消化、以保证术后大小便通畅，术前禁食，防止术中呕吐物误吸入气管。5.人工髋关节的优缺点 ①优点：a：手术技术成熟；b手术治疗期较短，约一个月左右；c关节疼痛基本上可以全部除去。 ②缺点：a对跑步、凳山这类运动有影响；b手术后应避免坐矮凳及完全下蹲；c手术后过了10-15年，骨和人造关节之间可能会有松动，需予更换的比例数为5%-10%左右；d人工关节感染的治疗非常困难。1%的人手术后引起感染，需延长治疗时间，甚至不得不将人造关节拔除，待感染控制后，进行关节再置换。再置换关节的感染率要高于第一次手术；e人工关节磨损及松动也是术后产生疼痛，手术失败的原因；f价格较贵；6.住院治疗的主要过程 ① 住院当天及次日：办理住院手续，安排床位，医生询问病史及查体，手术前常规检验及检查。 ② 手术前日：手术前谈话及签写手术同意书等医学文书，药物过敏皮试，备皮，备血手续。 ③ 手术当日：禁食水，导尿，输液，手术。手术后留输液管、导尿管、引流管。④ 手术后：10-12天拆线，逐渐增强功能锻炼，一般在1周左右拄拐下地。7.人工髋关节的使用期限和疗效 髋关节是一个重要的关节，它有走、跑、跳、下蹲等各种功能。一旦髋关节有病变后，关节的软骨便被破坏，由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面，进一步还会使骨变形。这样您就会感到疼痛，行走不便，活动受限，跛行。以上疾病进展到一定程度，关节已破坏，就需要进行手术。用人工髋关节替代原有破坏的关节来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活。成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动，对于已发生破坏的髋关节来说，其它治疗方法均不能达到同等疗效。目前，越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。8.人工髋关节的使用寿命问题： 主要决定于两点，一是关节的磨损问题，二是磨损颗粒造成的假体松动。人工髋关节材料的强度和耐磨性一般可以满足患者20年以上。现在的人工关节置入二十年，继续可以使用的可超过95%。当然，人工关节的使用寿命还和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。9.术后复查： 出院三个月后要到医院复查，拍摄X片，了解关节假体的位置及稳定性是否良好。术后半年再复查一次，以后每年都要进行拍片检查。如果不适，例如出现关节红肿、疼痛或活动不便以及关节因意外情况受伤，要及时到医院检查。10.术后康复锻炼应该怎样进行？ ①术后当日即可进行患肢自足背开始的向心性按摩，足踝关节主动、被动伸屈练习； ②术后第2～3天，拔除引流管后便可进行髋、膝关节伸展和旋转练习，屈伸练习由被动向主动过渡； ③术后第4天至2周，患者体力有所恢复，逐渐开始由卧到坐，由坐到站，由站到行走的训练（此过程中需注意防止摔倒）； ④术后第3周，逐渐恢复负重能力，加强步态训练； ⑤术后第4～6周，逐渐改善患侧髋关节的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工髋关节的功能接近正常水平； ⑥术后第7～12周主要是提高肌肉的整体力量，继续练习使用双拐进行步行训练。总之，康复训练必须遵循早、中、晚，个体化，循序渐进的原则。11.行人工髋关节置换手术回家后应注意哪些方面的问题?答：1.进行功能锻炼时应循序渐进，先扶拐下地，以后逐渐弃拐行走； 2.为您的座椅、坐便器和楼梯上安装可靠的扶手；3.为您的座椅准备一个舒适的垫子，并有安全的靠背和扶手，准备一脚凳方便您的患肢休息； 4.把马桶升高； 5.洗澡间准备可靠的扶手和椅子； 6.清除您在家中活动区域内所有可能引起您摔跤的物品，比如：可以移动的地毯和电话线等。 7.避免两腿交叉、坐矮凳、盘坐时健腿压在患肢上，避免重体力劳动，以防止关节脱位、松动； 8.加强营养，补充钙剂，防止骨质疏松、股骨干骨折； 9.术后每个月复查一次，半年后2～3个月复查一次，如有疼痛不适、下肢肿胀等不适及早就医；

1.患者，女， 67岁，双膝疼痛，活动受限7年余，膝内翻畸形，加重1月余，随即入院。诊断：双膝关节骨性关节炎伴膝内翻畸形。入院后经韩教授亲自主刀行双膝人工关节置换术，术后患者恢复满意，疼痛症状逐渐消失，患肢关节活动度有明显改善，患者生活质量大大提高。 术前患者X线表现 术后患者X线表现2.患者，女，63岁，双膝疼痛，活动受限10年余，加重伴内翻畸形3年，加重2月余。诊断：双膝关节骨性关节炎伴膝内翻畸形。入院后经韩教授亲自主刀行双膝人工关节置换术，术后患者恢复满意，疼痛症状消失，患肢关节活动明显改善，患者生活质量大大提高！ 术前患者X线表现 术后患者X线表现3. 患者，男，54岁，左膝疼痛，活动受限3年余，加重1年，加重2月余，随即入院。诊断：双膝关节骨性关节炎伴膝内翻畸形。治疗：经韩教授亲自主刀行双膝人工关节置换术，术后患者恢复满意，疼痛症状逐渐消失，患肢关节活动度明显改善，生活质量大大提高！ 术前患者X线表现 术后患者X线表现

什么是股骨头坏死？ 股骨头坏死是一类股骨头缺血坏死性疾病，可以比喻为髋关节的“冠心病”，导致缺血坏死的因素很多，该病自然进展快，后期常致股骨头塌陷和骨性关节炎的发生，患者致残率高。该病常见于年轻患者，严重影响患者生活质量。 股骨头坏死发病可能的病因有那些？ 股骨头坏死可能与以下因素有关：创伤（骨折，脱位等），激素治疗，放射治疗，酒精结缔组织病，感染等。能够增加股骨头坏事的风险的有：吸烟，肥胖，糖尿病，高脂血症，高血压等。大约有30%的胶原病和镰状红细胞贫血患者可以发生该病。另外器官移植，弥散性血管内凝血可能与该病有一定关系。 股骨头坏死是如何发生发展的呢？ 股骨头坏死是股骨头血运中断和骨软骨修复缺陷综合作用的结果，其中涉及了以下几种机制：（1）股骨头机械性破坏，如髋关节周围骨折等；（2）外部压力作用于局部血管壁，如脉管炎、患者接受放射治疗；（3）动脉血栓或栓塞，如镰状红细胞溶血、激素、酒精作用；（4）静脉血管闭塞，如感染。股骨头缺血坏死发生后，血管渐进性的损害和微弱的侧支循环将导致股骨头不可逆的病变。血管的痉挛也是坏死的发生发展的辅助原因。 股骨头坏死如何分期呢？ 根据X线表现将已有临床症状且经织活检证实的股骨头缺血性坏死分为四期，Ⅰ期X线表现正常。Ⅱ期股骨头外形正常，但有明显的骨修复表现，包括囊性变及骨硬化。在X线片上看到的放射透亮区在组织学上表现为骨吸收区及相应的纤维组织或肉芽组织。骨硬化区在组织学上表现为坏死区边缘新骨覆盖于死骨上。Ⅲ期有软骨下骨塌陷或股骨头变扁。Ⅳ期表现关节间隙狭窄及髋臼继发性退行性改变(囊性变，边缘骨赘形成，软骨破坏)。也可以将临床上无症状且X线没有改变，但MRI（磁共振）显示双线征的患者归为0期。 如何诊断股骨头坏死呢？ 目前诊断股骨头坏死的方法主要依靠影像学检查，具体有X线，CT，MRI，同位素骨扫描等，其中MRI等能够发现早期的病变。当然，在诊断股骨头坏死时患者的病史也是非常重要的。 如何治疗股骨头坏死呢？ 对于早期的股骨头坏死，可以采用保守治疗的方法，如采用中医中药的治疗，调节血脂，停止或减少服用激素，适当的物理治疗，或采用高压氧等治疗方法。 保守治疗不效果不明显或者后期的股骨头坏死可以采用手术治疗，手术方式主要有：股骨头髓芯减压术，截骨术，吻合血管的骨瓣移植术，人工关节置换术等。根据患者的不同病情所选择不同的治疗。 当然，股骨头坏死的治疗方法很多，根据不同坏死类型、不同年龄、不同的职业要求及不同的经济条件选择不同的治疗方法。

髋关节撞击征的诊断和治疗一、概念： 髋关节撞击综合征(femoroacetabular impingement， FAI)是以髋关节解剖结构异常而引发的股骨近端和髋臼间发生撞击，从而导致髋关节盂唇和关节软骨的退行性变化，引起髋关节慢性疼痛的疾病。髋关节活动范围特别是屈曲和内旋受限，最终发展为髋关节骨关节炎。髋关节撞击征是引起中青年，尤其是运动量较大者髋关节疼痛，也是引起早期骨关节炎的重要因素。二、发病机制： 股骨髋臼撞击可能源于股骨和髋臼的一种异常接触状态即撞击，这种撞击缘于股骨近端和(或)髋臼的畸形所导致。股骨髋臼反复撞击引起一系列改变：包括髋部前方疼痛，髋臼盂唇磨损变性以及髋臼关节软骨的损伤，最终导致髋关节骨性关节炎。髋臼的畸形如发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等。股骨近端的畸形如股骨头颈处的异常骨性突起等。股骨髋臼撞击也可发生在髋部解剖结构正常或者接近正常的患者，可能源于髋关节发生超生理功能的活动。三、分型： 1、凸轮撞击型 (CAM TYPE):股骨近端畸形是产生凸轮样撞击征的主要原因。常见的畸形是前部或前上部股骨头颈连接处骨质异常突出。 2、钳夹撞击型 (PINCER TYPE):髋臼畸形是产生钳夹样撞击征的主要原因。常见的畸形是发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等。 3、混合型 (MIXED TYPE ):FAI的大部分病例为混合型。四、病史： FAI通常发生于活动量较大的中青年人，患者常有间断发生的的腹股沟区的慢性疼痛，同时伴有髋关节的活动受限，特别是屈曲内收内旋受限，此症状也可能发生在小的外伤以后。随着疾病的进展，疼痛可能发射到膝关节，还可有腰背部、骶髂关节、臀部或大转子处疼痛，但一般不低于膝关节平面。通过查体能发现患者髋关节撞击试验为阳性。五、诊断： 目前诊断FAI的方法主要依靠患者的病史和影像学检查，具体有X线，CT，MRI，其中MRI关节造影能够观察盂唇和髋臼软骨的损伤情况。六、治疗：FAI的治疗分为非手术治疗和手术治疗，手术治疗又分为髋关节外科手术和髋关节镜手术。 非手术治疗：可通过改善患者的运动方式和服用消炎镇痛药物治疗。但非手术治疗只能暂时缓解疼痛症状,并不能解除撞击因素,因此不能阻止关节退变的持续进展。 手术治疗：可行开放的髋关节外科手术和微创的髋关节镜手术，但两种手术也都存在它的优点和缺点，所以可以根据患者的情况选择相应的手术治疗方法。

人工关节置换术给关节疾病的患者带来了福音，极大地提高了患者的生活质量。并且随着国民生活水平的提高及老龄化问题的加重，人工关节置换的数量呈连年增加趋势，而感染是关节置换术后一种非常严重的并发症。首次关节置换术后感染的发生率一般为1%左右，一旦发生感染可能会造成关节功能丧失，如未及时进行处理，甚至可以导致截肢或者死亡，给患者精神及经济造成很大的负担。所以，对于确诊感染的患者，及时的处理和翻修是非常重要的。 人工膝关节翻修的主要原因有假体周围感染、假体松动、顽固性膝内侧疼痛、内侧副韧带松弛等。对于内侧副韧带松弛和顽固性膝内侧疼痛的患者一般通过加强内侧副韧带或者切断隐神经关节支就可以解决，而对于假体周围感染或者假体松动的患者则需要进行全部或者部分的翻修。 我们采用限制性膝关节翻修假体（Legacy Constrained Condyle Knee – LCCK）对假体周围感染和松动的患者进行治疗，取得了很好的效果。 限制性翻修假体的股骨部分和胫骨部分均有较长的延长柄，这就加强了膝关节的稳定性，减少了松动，并可减轻侧副韧带不稳的患者对侧副韧带的依赖，股骨和胫骨TM垫块可以填充骨缺损，对于有复杂骨缺损的初次和二次翻修患者尤其适用。 限制性膝关节翻修假体胫骨腔性缺损TM垫块 TM垫块/股骨和胫骨结构性缺损病例1 刘**，女，70岁。6年前因左膝关节骨性关节炎，在外院行左膝人工关节置换术。3年前患者感左膝关节疼痛，一直间断用“消炎药”治疗，症状时好时坏，2年前，患者感上述症状明显加重，遂来我院我院就诊。门诊以“左膝关节置换术后假体周围感染收住入院”。查体：左膝关节皮肤呈暗红色，内外侧均可见2cm×2cm左右的窦道并伴脓液流出。在我科行左膝关节旷置术，术后给于抗炎补液等治疗，3月后各项指标恢复正常。在韩一生教授主刀下行左膝人工关节翻修术，出院时肿胀消退疼痛减轻。术后1周患者下地活动，术后恢复良好。 术前外观（见窦道形成，脓液流出） 术后外观（术后1年） 翻修前X线 翻修后X线病例2 病情描述：张**，男，74岁。患者缘于2008年因双膝退行性骨关节病在外院行双膝人工关节置换术，术后1年发现右膝关节肿胀并渗出脓性分泌物，经治疗后效果不佳，病情反复。1年前来韩教授门诊，以关节置换术后假体周围感染收入我科。先去除假体，术中见患者关节化脓严重，随进行清创，并放置抗生素骨水泥进行旷置。2月后感染控制，复查C反应蛋白、血沉均在正常范围内，患者返院由韩一生教授主刀行关节翻修术。术后恢复良好，生活质量大大改善。 术前外观（见脓液流出）术后外观（术后3月） 术中清创（见膝关节化脓感染严重） 翻修前X线（见骨质破坏，假体松动） 翻修后X线病例3 患者李**，1年前因膝关节骨性关节炎在外院行左膝人工关节置换术，术后患者步态不稳，无法正常行走。诊断为内侧副韧带松弛（断裂），随在当地医院进行膝关节内侧副韧带加强术，术后患者感症状缓解，但仍然无法保证正常生活。后来我院韩一生教授门诊，以“膝关节置换术后，内侧副韧带断裂”收入我科，在患者的强烈要求下，韩一生教授亲自主刀行左膝人工关节翻修术。术后4天下地活动，1周出院。目前患者恢复满意，正常行走。无其他异常不适。 翻修前X线翻修后X线人工关节置换术后假体周围感染仍然是翻修的最主要原因，到底哪些病原菌可以引起关节置换术后假体周围感染呢，国外有学者对9千例关节置换患者进行了回顾性研究，分析了关节置换术后假体周围感染的一些常见细菌(表1)，其中葡萄球菌属被认为是关节置换最常见的感染菌，占关节置换术后假体周围感染的一半以上。关节假体周围感染的回顾性研究种类所有关节膝关节置换术髋关节置换术患者的总数（例）924541855060感染的发病率（%）0.71.10.3微生物634815革兰阳性463214MRSA 1275MSSA 1284MRSE 743MSSE541路邓葡萄球菌11无乳链球菌33酿脓链球菌11草绿色链球菌33肺炎链球菌11纹状体棒状杆菌11革兰阴性77大肠杆菌22肺炎克雷伯菌22奇异变形杆菌11铜绿假单胞菌11粘质沙雷菌11混合感染431铜绿假单胞菌+ 粪肠球菌+肺炎克雷伯菌11大肠杆菌+ 粪肠球菌11MRSA + MSSA11MRSE + 粪肠球菌11无细菌生长660注：MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌；MRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌；MSSE：甲氧西林敏感性表皮葡萄球菌。 总之，临床医生术前应对患者进行认真评估，采用层流手术室，彻底消毒，缩短手术时间等一系列方法，尽可能的减少感染的发生，在发现感染后进行早期处理，提高患者的生活质量，减轻患者的精神和经济负担，才是对患者真真正正的负责。

各种原因引起的膝关节崎形,常伴不同程度的疼痛和功能障碍。截骨矫形术就是通过改善膝关节的负重轴线以达到矫正崎形，确保膝关节稳定和解除疼痛三个目的。截骨方法分：成角截骨，旋转截骨和胫骨结节前移截骨。截骨部位有股骨砚上，股骨裸间，胫骨结节部，结节上和结节下数种。截骨术在年龄上的限制尚无特定的标淮，膝外翻的娇正应等到成长终了时施行。膝外翻通常为股骨远端外翻所致，股骨髁远端的切线向内侧和远端倾斜，为了使关节线平行于地面，畸形矫正应当在股骨侧进行。对于膝外翻的矫正不要过度，当矫正至正常时大部分重力就已经转移至膝关节的内侧了，内翻截骨的目的是使髋、膝、踝关节的中心连线近于1条直线，也就是恢复正常的下肢机械轴线。西京骨科医院关节外科韩一生教授，对于部分膝外翻畸形的青少年患者采用截骨矫形术治疗，效果良好。现随机选择几例患者报告如下：1.患者，男，19岁，主因右下肢跛行步态，并伴活动受限6年，加重4年入院；诊断：右膝外翻畸形。治疗：经韩教授亲自主刀行右侧股骨髁上截骨矫形，取髂骨植骨内固定术，术后患者恢复良好，右膝外翻畸形明显改善。 术前X线片：右膝外翻畸形明显术后X线片：行股骨髁上截骨矫形术后，外翻畸形明显改善 术前外观 术后外观2、患者，女，18岁，双侧膝关节外翻畸形行走时膝关节外侧轻度疼痛。治疗：经韩教授亲自主刀行右侧股骨髁上截骨矫形内固定术，术后患者恢复良好，双膝外翻畸形明显改善。于2012年1月取出内固定物。 术前X线片：双膝外翻畸形术后X线片：行股骨髁上截骨矫形，取髂骨植骨内固定术后，双膝外翻畸形明显改善3、患者，女，27岁，双膝外翻畸形，经韩教授亲自主刀行右侧股骨髁上截骨矫形内固定术，术后患者恢复良好，双膝外翻畸形明显改善。于2011年2月取出内固定物。 术前X线片：双膝外翻畸形截骨矫形术后内固定取出术后X线片：双膝关节正位片示截骨愈合，截骨角度无丢失，双膝外翻畸形明显改善 所有患者在术中截骨端都获得了可靠的固定，活动膝关节时截骨端无异常活动。术后处理： 术后48 h内拔除引流管后可屈伸膝关节，行股四头肌练习。单膝术后6～8周拍摄膝关节X线片，如截骨处愈合良好可部分负重行走，需扶拐保护，术后3 月可弃拐正常行走，手术后1～2年取出内固定。

青少年和成人髋臼发育不良是较常见的疾病之一。由于髋臼发育不良引起病理性关节负重力的集中，是造成继发性髋关节骨性关节炎的常见因素之一。50余岁的髋关节骨性关节炎患者中有25%-50%是由于髋臼发育不良引起。因此早期的治疗髋臼发育不良十分重要。 青少年时早期症状较轻微，仅在活动或者快跑时，才呈现髋部不稳定，活动及劳累后髋部不适，可持续数年继之在20-40岁可出现明显症状。主要表现为腹股沟区的刀割样锐痛，于长期的坐位或行走后可加重，快速下楼也可引起关节疼痛。部分前方覆盖差的病人关节活动时时常有沉闷无痛的弹响。 我们科在韩教授的领导下，对于部分有症状的青少年或成人的髋臼发育不良患者采用髋臼周围截骨治疗，效果良好。现随机选择几例患者报告如下：1.患者女，25岁，主因左髋部活动后疼痛，活动受限1年，加重1月入院； 诊断：成人髋臼发育不良（DDH）。治疗：经韩教授亲自主刀行左侧髋臼发育不良截骨矫形术，术后患者恢复满意。疼痛症状逐渐消失。髋臼发育不良CT三维影像 术前X线：可见患者双侧髋臼较浅，双侧 术后X线：可见经截骨旋转矫形后股骨头得股骨头覆盖较差，左侧为重 到良好的覆盖，内固定牢固。2.患者 女，23岁，2009年主因右髋部活动后酸胀1年，持续性酸胀1月入院；诊断为髋臼发育不良（DDH），经韩教授亲自主刀行髋臼周围截骨矫形术，患者恢复满意，症状消失。于2011年取出内固定物。 术前 术后 3. 患者，男，22岁，2010年：右髋部疼痛1年余，加重1月入院，诊断为成人髋臼发育不良(DDH);在韩教授亲自主刀行髋臼周围截骨矫形术，患者恢复满意，疼痛症状消失。于2011年取出内固定物。 术前 术后4. 患者，女，17岁，主因右侧髋部疼痛3年，加重1年入院。诊断为髋臼发育不良。经髋臼周围结果矫形术后患者恢复满意，疼痛症状消失。 髋臼周围截骨术适应症：患者有髋关节疼痛，休息后可以缓解，关节活动度良好，髋关节骨性关节炎无或较轻，髋关节间隙好，无明显的狭窄，髋关节无明显的畸形，外展位X线片显示股骨头臼对合良好等。

所谓“慢性关节炎”是指以整个关节破坏和增生为特征的非细菌性关节病变群，包括骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和股骨头无菌性坏死所造成的关节损伤等，它们的发病机制不同，因此上述的定义不十分准确，但到病变晚期关节软骨广泛破坏、滑膜增生、关节畸形、融合或脱位是它们的最终结局，都会引起患者的关节疼痛、跛行和关节活动受限，严重的会使其长期卧床、丧失生活能力，而晚期主要依靠手术治疗，故将它们归为一类未尝不可。根据病变机制和程度的不同可采取关节清理术、截骨术、关节融合术和全关节置换术等进行治疗，下面分别就其利弊谈谈自己的观点和经验：一.截骨术 股骨或胫骨截骨术的目的主要是矫正畸形、减轻疼痛，改善关节动度和延迟关节置换的时间。肢体力线不正确所造成的膝关节畸形和退行性关节炎多采用此术。以胫骨上端截骨术（胫骨结节以下做截骨）为例，它主要适合35岁以下、以胫股关节单髁病变的膝内翻患者，而胫骨高位截骨术（在胫骨结节以上截骨，HTO）主要适合35岁以上患者。对年龄超过60岁、膝关节软骨破坏严重者仅截骨难以解决问题，则需关节置换术。为了确保截骨术的效果，要求膝关节基本功能和周围的肌力完好，如膝关节半月板有损伤则需先处理半月板，再做截骨。 胫骨截骨术禁忌症包括：①65岁以上要慎用。②关节双髁已有明显的间隙变窄或消失。③膝关节的屈伸小于90度。④膝关节严重不稳者。⑤膝关节结构严重的异常。⑥严重的肥胖患者。⑦膝关节周围肌力小于4级。⑧严重的骨质疏松者。 胫骨截骨术前照负重位膝关节全长X线片，在正位片上准确地测出股骨角、胫骨角和胫股角，以确定矫正的度数。手术中需要截断腓骨，于胫骨平台下1CM做截骨，截骨在骨膜下操作，可应用截骨导向器，截骨时应保持对侧骨膜的完整性。它的并发症包括①腓总神经损伤，②关节内骨折，③掴动脉损伤，④骨折不愈合。 胫骨上端截骨术治疗膝内翻畸形的效果已被接受和承认。胫骨高位截骨术截骨靠上，对膝关节有影响，但骨愈合时间短，对年龄较大的患者我们更喜欢做胫骨高位截骨术。胫骨上段截骨术对关节的影响小，更适合年轻人。二.关节清理术 关节清理术是指对膝关节内的冲洗、病变软骨修整、破损半月板切除以及滑膜切除等手术过程。它适合轻、中度的慢性骨性关节炎患者，对伴有肢体力线不佳者仅做关节清理效果差，应同时做截骨；对重度关节破坏的需人工关节置换术。对关节清理术的疗效分析表明：疗效差距不一，有的报道效果较好，有的较差，主要是患者的关节病变情况不一。总体而言，病情越重的患者效果越差，术后持续时间越短，复发的越早。因此关节清理术适合轻、中度的慢性关节炎患者，治疗效果相对是暂时性的，可起到延迟关节置换的作用。关节清理术目前多以关节镜方式进行，损伤小、恢复快。三.关节融合术 某些严重的慢性关节炎患者关节疼痛严重，但因经济或其它原因不能行全髋或膝关节置换者术，关节融合术也不失是一种术式，特别对从事体力劳动的患者，融合丧失了关节动度，但行走不疼，具备有一定的生活和劳动自立能力。各个关节融合采用的方式亦成熟，目前技术上不存在问题。作者仅就此做点补充：①同侧髋、膝关节均有病变，最好髋关节做人工关节，膝关节做融合②膝关节融合手术简单，骨融合的成功率较高，但髋关节融合有一定的失败率，主要由于术后固定不佳所致，因此术后用髋人字石膏固定是最有效、简单的方法③髋关节融合不主张将髋关节融合在0度位，应有5-10度的屈髋位，这样比较利于患者的功能恢复。④关节融合后多年，如果患者有关节置换的要求，患者仍然有换关节的机会。四.人工关节置换术 人工关节或全关节置换对关节广泛破坏、畸形明显的关节病变可减少关节疼痛，改善患者的关节功能。髋、膝关节置换主要适合①老年退化性骨关节病②类风湿性关节炎③强直性脊柱炎④股骨头缺血坏死⑤股骨颈骨折（特别是怀疑臼有病变者）⑥先天性髋脱位或髋臼发育不全⑦髋部骨肿瘤⑧感染性髋关节炎或髋关节结核长期无复发者。但下列情况则不适合或慎重选择，如：①心脏功能严重障碍者（不能控制的心衰，半年内发生心肌梗塞，3个月内频繁发作心绞痛）②高血压病并发脑血管病变者（术中或术后突发脑血管意外或偏瘫难以配合康复治疗）③肝、肾功能严重受损④糖尿病⑤全身有（肺部，泌尿系）感染灶或怀疑潜在感染（血沉快，C-RP高）者⑥髋部皮肤条件不好（疖肿或褥疮）⑦贫血、电解质紊乱（纠正后可手术）⑧进行性神经疾病（脊髓空洞症）所造成的夏克氏关节者⑨高龄体弱高危患者（年龄不是绝对依据，要看生理年龄能否耐受手术）。 术前需要对手术的价值和可能遇到的情况做出估计①手术是否值得：手术解决多少问题，对病人有多大帮助，如病人关节僵直周围软组织挛缩，术后效果差，是否手术值得商榷②患者是否耐受手术③手术时机和顺序是否正确：髋膝关节僵（强）直，先行髋关节置换④长期使用激素患者，术前术后用激素，防止华佛氏综合征的发生⑤术中是否需要植骨⑥翻修手术骨水泥或断裂假体取出的难度⑦膝关节僵（强）直，先通过物理治疗使膝关节屈伸功能改善⑧老年人骨质疏松，需用骨水泥型假体，术中防止再骨折⑨强直性脊柱炎患者，腰穿有困难，应选用全麻。⑩有屈髋畸形者，需松解髋前挛缩组织，并调整臼的外展角，后倾角。 术前用药和准备，包括①提前一天使用抗菌素②术前晚使用镇静药③皮肤准备：术前洗操、备皮，换衣④配血：鲜血，足量⑤假体大小合适：X光片和模片测量⑥负压吸引器和抗外旋鞋。 手术的切口可采用如下切口：前外侧：Smith-Peterson切口（损伤大，出血多）；外侧：Hardinge切口（本人推荐的切口），Wstson-Jones 切口（瘤段复合假体置换时建议采取的切口），Ollier (“U”形)切口；后外侧：Gibson切口，Mcfarlind切口；后方：Moore切口，改良Moore切口，Osborne 切口等等。以本人建议的Hardinge入路为例介绍一些手术步骤和基本方法。①患者取侧卧位：患侧在上，患者躯体需固定好，前方用卡子卡住耻骨联合，后方抵住骶骨，防止前后晃动②备皮：（2%碘酒 70%酒精） 铺单③显露：以患侧大粗隆为中心，上下各7cm，切开皮肤、皮下，电凝止血，沿皮肤切口方向切开阔筋膜张肌，自动拉勾牵开，大止血钳分开前部分臀中肌纤维深达白色的关节囊，电刀纵形切开臀中肌和股外侧肌在粗隆部的附丽点，将两者牵向内侧并外旋患肢，显露出小粗隆。用股骨头拔出器拔出股骨头，探查髋臼，看有无明显骨缺损④截骨、取头和关节脱位于小粗隆上1cm斜向大粗隆做截骨，截骨时注意保留臀中肌的附丽点。⑤清理髋臼，电刀切除髋臼横韧带和耳状关节面的软组织⑥调节张力用电刀彻底切除关节囊，特别是后内、后外的关节囊，以调节髋关节的肌力平衡，必要时，可松解髂腰肌、阔筋膜张肌和臀大肌⑦髋臼的处理：切除关节囊及边缘骨赘，用刮匙和髋臼锉清除臼内软骨面，臼心薄而疏松勿穿破。非骨水泥型髋臼安装时注意假体压配要紧，螺钉只能起到暂时固定的作用。 骨水泥型髋臼：用髋臼打孔器在臼顶不同方向钻孔3～5个，6～8mm深，用打孔修整器扩宽打孔。选用适当的臼，一般比最大臼锉直径小2～4mm，黑色髋臼试摸固定在把手上，用于检查人工髋臼的大小和测定方向，一般人工髋臼位应外展45°，后倾10°。冷高压冲洗髋臼：干纱布压迫止血，保持干燥，备骨水泥。用水泥枪注入骨水泥用髋臼水泥挤压器及湿硅板压平水泥，使之与臼窝洞及松骨质表面胶合。用髋臼挤压器将人工臼按要求的方向和深入推进骨水泥土，保持原位置，直到水泥胶合牢固，去掉边缘多余水泥。 骨水泥型柄假体的安放。选用合适的假体，在柄末端上相应号的中心控制体。刷洗骨髓腔：用刷子去掉血块，冷高压冲洗髓腔，吸出渗血及液体。上骨水泥：将准备好的骨水泥用水泥枪由髓腔低由深至浅（边推边退）将水泥注满髓腔内，用硅胶蛋封住股骨颈口，用水泥枪加压水泥，加压后插入选定的股骨假体，直到颈领到达颈的切面至水泥胶合硬化后，去除多余的骨水泥。选用合适的头固定于颈上。手法复位，查看张力和稳定情况，不合适时将头卸下改用另一合适的股骨头。 非骨水泥型柄假体的安放。根据术前标记的截骨平面切除股骨颈，保留股矩1～1.5cm，用箱式凿、刮或峨眉凿刮除截骨面的松质骨。髓腔锉平行髓腔的方向紧靠大转子（必要时切除部分大转子）逐步扩向深处（可使柄的途径变直）。锉由小号增至选用的最大号髓腔锉，此锉的大小也就是选用假体的大小。放远端塞：用髓腔扩大器的柄量一下待用假体的长度，用髓腔扩大器测量假体柄末端以下1～2cm处骨干内径，适当扩大该处髓腔，选用较扩大器大1mm的远端塞，固定到插入杆上，将塞子插到预定假体深度以下的1～2cm处，松开螺丝，抽出插杆。将选用的最大号髓腔锉按原位插入髓腔内，头颈试摸安放在骨锉上，标记“0”对准隆起点插入，头抵达最低位置，此为标准颈。拔起试模旋转至“1”插入到底，为标准颈加4，颈长增加4mm。再次旋转至“2”插入为长颈，颈长又增加4mm。再次旋转至“3”插入为长颈加4，颈长再次增加4mm。将关节复位，检查腿长度、张力和关节稳定性。用此方法选择合适颈长的股骨头。 检查伤口内有无纱布异物遗留，冲洗伤口，放引流管，逐层关闭切口。 人工全髋关节置换术中应注意①严格无菌技术②手术层次及解剖关系要清楚，保护附近的神经血管③操作要轻巧，避免干颈劈裂、髋臼穿通等意外④注意骨水泥对血压的影响⑤安放假体位置要合适髋臼外展45度，后倾15度，柄的前倾角，柄与髓腔要平行⑥复位后张力要合适：张力过低，关节不稳容易脱位，紧张力大，术后可并发大腿痛。 术后处理包括：①术后始终穿抗外旋鞋②术后2天拔出伤口引流条，负压吸引要通畅，根据引流量的多少，一般为2天拔除引流管，渗透的敷料要及时更换，防止伤口污染③术后2天照X线片（只照正位片）④术后3天在CPM帮助下做髋关节的屈伸活动，保持患肢外展中立位，后入路避免足内旋，前入路避免足外旋，防止脱位⑤术后一周开始在床上练习坐⑥术后12天拆线⑦术后一个月扶双拐下地活动。